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专家强调:公立医院公益性是个伪命题
公立医院,公益性,伪命题

 

专家强调:公立医院公益性是个伪命题


来源:搜狐健康 作者:牛正乾2010年07月05日

新医改方案强调公立医院要以维护公益性为核心,强调降低收费标准,药品实行差别加价、零差价、取消加成、甚至提出某些服务项目免费提供,等等措施来“惠及百姓”。
  笔者认为这似乎是一个忽悠老百姓、欺骗党中央无法实现的伪命题,除了让老百姓获得一种视觉上的快感外,没有任何不同于现行体制的新内容。这正如现行的公立医院是非营利性的医疗机构也是一个伪命题一样,如果认为公立医院作为非营利性机构没有营利,这恐怕是所有人都会笑掉牙的事。
  为什么新医改方案高高举起公益性大旗,反复强调公立医院的公益性呢?在十七大报告中,胡锦涛总书记明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”的原则,这一原则完全符合社情民意。可是在该医改方案中相关部门却明目张胆地偷换概念,混淆视听,把“公共医疗卫生服务公益性”偷换为“公立医院要以维护公益性为核心”。强调公共医疗卫生服务、或医疗卫生服务的公益性,与医疗机构是否公益性完全是两回事,因为:“医疗卫生服务”本质上是一种产品,“医疗机构”是生产这种产品的单位。医疗服务的公益性,主要是通过全民医保来实现,具体讲就是通过政府加大对医疗保险的投入,让全体老百姓都享有医疗保险来实现。正如汶川大地震之时,灾民需要大量的帐篷,帐篷此时是一种公益性产品,这种产品公益性的体现方式是,政府花钱向帐篷生产厂家购买,然后免费提供给灾民,帐篷的公益性就实现了。国家显然不是通过补贴帐篷厂家,对帐篷厂家实行“收支两条线管理、核定收支、以收抵支、超收上交、差额补助、奖罚分明”的管理方式,然后让帐篷厂家向灾民免费或低价提供帐篷。如果真这么作,大家一定会感觉很滑稽。
  然而,相关部门为什么一定要把“公益性大旗”加盖在公立医疗机构头上呢?笔者认为,在强调公立医疗机构公益性的大旗之下,主管部门可以“强制”要求公立医疗机构为老百姓提供低价或免费的医疗服务、药品取消加成等等所谓的“惠民政策”,这样的结果是,公立医疗机构必然“亏本”营运,那么名正言顺的需要国家对公立医疗机构加大投入,甚至大规模的投入。一旦某些政府部门掌握了投资公立医疗机构的权力,其下属公立医疗机构就拥有了“跑部钱进”的激励,而相应的政府部门也就拥有了更大的寻租权力。此外,政府加大投入以后,必然需要在“坚持政府主导”下加强监管,这样就进一步赋予政府某些行政部门更大的权力,这样就通过改革的形式实现了“行政权力部门化,部门权力利益化,部门利益法制化”。 正是因为部门利益的羁绊,十几个部门讨论两年多时间在关键问题上不能完全统一,拖延了医疗改革的进程。其实方案设计的一个核心分歧就是:政府加大投入的资金交给谁? 此前的六十多年间,这不成为问题,因为医改之前,政府投入交给卫生部门是“天经地义”的。现在的问题是:基本医疗的投入,无论哪个国家的政府都不可能一包到底,政府拨款给卫生部门的实践证明这是一个低效率的,受到人民群众越来越激烈批评的计划经济的落后体制。在中国已经进入市场经济的今天,我们必须顺应社情民意,我们必须适应中国市场经济发展的实际,建立起“政府购买服务”、“补需方”和体现市场竞争机制的新体制。然而这样一个重大的改革投入机制的政策,一直受到有关部门的反对,他们总认为只有自己最懂,只有自己最胜任,国家的钱交给他们最放心。他们不希望有来自外部的制约机制,来约束和促进医疗服务水平的提高和费用的降低。而与此相反,大多数人都认为从群众利益出发,有制约比没有制约好!有竞争比相对垄断好!补贴需方(参保人)比补贴供方(医院)好!难道当事人真的不明白大多数人赞同的这个道理吗?不是的!是既得利益模糊了他们的双眼,他们希望像过去那样,把人、财、物大权紧紧掌握在自己手中,他们希望从制度上没有人能对医院服务说不,这就是利益的根源!
  如果通过高举“公益性大旗”,把医疗卫生服务的公益性,混淆公众视听,转移成了“维护公立医院的公益性”,将会出现严重的后果,笔者认为,至少有五类人会受到较大影响,甚至很多人可能因此被毁掉,也根本不可能通过这种改革实现真正调动相关方面的积极性来“为人民服务”,很有可能只有一类人的积极性可以真正“调动”起来。
   第一类受到影响的是普通老百姓。
  在现有的方案设计下,公立医疗机构将处于绝对的垄断地位,老百姓基本没有太多的自由选择医疗服务的空间,在强调“公立医疗机构公益性”的大旗之下,要求医疗机构降低收费标准,低价或免费提供服务、药品取消加成或零差价。看似是一个“很好”惠民政策,实际不一定。因为老百姓到公立医疗机构看病是低价或免费、药品他们不赚钱,对医疗机构而言,老百姓的每次就医行为,给医疗机构带来的不是正面的经济效益增加,而是“亏本”,老百姓来的越多他们亏的越多,虽然有国家的投入,在国家投入相对固定的前提下,老百姓来的越少,医疗机构“利润”可能就会越多。那么老百姓来医院享受免费或低价的医疗服务,医疗机构是不欢迎的,如果老百姓来医院看病他们不欢迎,会是一种什么后果?当然是爱来不来的态度对待。这就麻烦了,服务态度、服务质量一定很差,排队也可能挂不上你想要的专家号了,你就等着吧!因为挂不上号,因为找不到合适的大夫、因为排队等候、因为低劣的服务态度等等,可能会使一批普通患者贻误诊疗时机,轻者小病拖成大病,重者丧失生命。相反,对于和某些医疗机构有利益关系的人群(官员、权贵、老板、亲戚、朋友等等),他们来医院就医就可能享受到“超好”的待遇,因为反正是国家投入的钱,可以免费或低价的提供服务,究竟倾向于给谁呢?有关系的人群,当然不需要排队等候了,免费的国家资源当然首先可以提供给自己希望提供的人。那么,国家投入的免费资源,在医院、医生手中如果可以“自由”支配给关系人群越多、资源浪费也会越多,普通老百姓能够享受到的就会越少,普通老百姓能够受的服务就会越恶劣,能够提供给普通百姓的医疗资源就会越短缺。这样以来,打着“公益性旗号”的公立医疗服务体系形成的很可能是一个权贵医疗服务体系。
  第二类受到影响的是主管部门的相关官员。在强调“公益性大旗”之下,国家的大量投入,需要按照他们设定的“科学标准”分配到全国各地的公立医疗机构。他们自然就会拥有极大的权力,比如医疗机构合理支出的审定权、医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权,等等诸多权力。这样,要想和某些部门的官员见面、吃饭等等都要排队等候了,他们会“很忙很忙”。例如,国家不可能把给公立医疗机构的拨款标准完全统一成固定的数字,肯定会有一个官员自由裁量区间,如果给三甲医院的拨款标准是几千万(下限)至上亿(上限),这样某个处长在行使拨款审批权力的时候,可以执行下限标准、也可以执行上限标准,究竟执行哪个标准,恐怕就取决于院长们的公关力度了。当然还有很多其他的权力也要行使,这样权力寻租将不可避免,以这样为原则进行改革的制度设计,表面上是集中了某些部门的权力,实际上很有可能毁掉一批好不容易培养出来的官员。
  第三类受到影响的人是医院院长。在“公立医疗机构公益性大旗”之下,对公立医疗机构将采取“由政府合理确定人员编制、工资水平、经费标准,明确收支范围和标准,药品、器械、设备由政府集中招标采购,按国家规定核定的基本建设、设备购置标准投入”等等系列管理措施。这样,院长们的人权、财权、物权,几乎全部没有了,这些权力的行使需要请示相关主管部门的领导,那么院长们如果希望自己的医院能够获取更多的资源,怎么办?靠好好经营医院来赚钱是不可能的了,因为是公益性的,不能赚钱,那么就只能靠公关主管部门了。这种情况下,院长们需要天天围绕着那些拥有资源分配权的部门领导,请他们吃饭,还要送礼什么的,甚至需要贿赂,比如拨款是采取标准的下限还是上限,可是几百万、几千万、甚至上亿元的区别呀,也许会通过谈判交流的方式私下约定出一个合作协定,拨款在标准下限以上的部分给予一个固定的提成来贿赂某些部门领导,是有可能出现的。这样一来,可能就毁掉了一批院长。因为院长本来应该是好好经营医院,提高医院市场竞争力的,而在这种制度设计下,他不得不成了一个“公关院长”。
  第四类受到影响的人是医生。在“公益性的公立医疗机构”工作的医生们,他们应该享受什么样的待遇呢?方案中明确提出了“政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准,明确各类人员岗位职责,严格人员准入,加强绩效考核,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理”等等系列办法来管理。那么医生的的待遇标准不一定是院长根据医院需要说了算,可能是相关主管部门来确定,他们又会按照什么“科学标准”来定呢?当然会有很多参考体系,最值得参考的就是目前的公务员的工资待遇体系了。像美国那个给“易建联”看病做手术的非营利性慈善医院里的大夫一年挣几百万美金的事情,在我国的公立医院是很不可能实现的了,即使某个医生的水平很高,只要你在这个公益性的医疗机构工作,就没有独个拿高薪的可能。在“低待遇”的报酬体系下,医生的工作积极性如何调动呢?当然相关部门需要“加强绩效考核”来实现,采取像50、60年代“评先进、选劳模”的方式来激励他们,且不说有限的部门编制他们能不能够把每个医生都“科学的考核”到位,这样的结果是,医生们要权衡一下,考核他们的人重要,还是病人重要,他们很可能把主要精力放在应付考核他们的相关人员身上,而不是紧紧围绕病人,研究治病、研究学术了,这岂不远离了他们的本来职责,荒废了学术、医术。医生们做和自己利益最密切相关的事情了,当然是可以理解的。当考核等措施不够理想时,加强宣传教育就成为重中之重,也就是所谓的加强医德医风建设了。宣传教育能起多大的作用,大家应该是比较清楚的。
  第五类受到影响的人是学医学药的在校大学生。在公立医疗机构处于绝对垄断地位的情况下,同时在“公立医疗机构公益性”大旗之下,政府某些部门针对公立医疗机构,一方面“合理确定人员编制、严格人员准入”;另一方面“大力加强医德医风建设,加强道德教育”希望他们能够接受“低待遇”的现实,学习雷锋、白求恩等,为人民服务,这当然没有什么错,但能否起到真正的激励作用很让人怀疑。这样一来,在校学医学药的大学生,毕业了想顺利的进入公立医疗机构就业,院长们不一定有权力决定,需要相关部门批准,那么进去难度可想而知(关系就很重要的了),即使能够进去就业,也是要忍受“低待遇”学雷锋。他们究竟会作出怎样的选择呢?一方面自己毕业转行,或提前换专业,转到他们认为能够获得更好的待遇的行业去,同时可能还要劝说高中毕业将要进入大学的小弟弟妹妹们,学医学药可能的后果。这样一来,未来的医生供给就很可能会出现短缺。医生的短缺会进一步强化现有医生的垄断地位,这又会带来更多的问题,起码对普通老百姓的服务质量会进一步下降。
  显然,医疗卫生服务的公益性是不能够等同于公立医疗机构的公益性的。医疗卫生服务公益性的实现,是要让所有的老百姓有病能医,而这需要通过建立全民医疗保险来实现。有了医疗保险,医疗费用可以在健康人和生病者之间分摊,可以在人们健康和生病的时段分摊,生病者在看病治病时所付的医疗费用自然就不高了。可以说,国家加大对医疗保险的投入、建立全民医疗保险是实现医疗卫生服务公益性的良方,是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙。
  不少政府官员甚至一些学者,对此感到纳闷。
  在他们看来,政府自己办了公立医疗机构,以维护公益性为核心,让他们为老百姓提供低价或免费的医疗服务,国家总之要给它们钱,通过保险机构转道手给钱和直接拨款给他们,结果不是一样吗?但是,投入到保险机构(补需方)和直接投入到医疗机构(补供方),这绝不是左口袋和右口袋的差别。采取政府补需方的模式来实现医药卫生服务的公益性,至少有三大比较优势:
  1、当患者拿着自己的医保卡,到医疗机构就医,医疗机构按照正常的市场规则收取费用(该赚钱就赚他的钱)。患者因为由医疗保险付费,因此解决了看病贵问题,至于医疗机构收费是否合理,取决于医疗机构之间的竞争和医保部门的谈判能力。此时,患者每次的就医行为,就对医疗机构的经济效益产生直接的正面影响,如果他服务态度差、技术水平低,患者就用脚投票、不去了,选择其他地方就医,只要看病能够刷卡报销,不管是什么民营医院、公立医院、还是外资医院,只要他们的服务好、水平高,就选择它,这样就促使公立医疗机构同民营医疗机构、外资医疗机构展开竞争,提高其工作效率,更好地真正“为人民服务”,此时才能够真正的把患者作为上帝,因为患者来还是不来,对医疗机构的影响很大,原来的那种对患者“爱来不来”的心态会发生根本的转变,通过竞争服务质量上去了,收费标准下去了,政府主管部门也不需要非常头痛的去考核去定标准了。
  2、采取政府补需方的模式后,政府就不需要再把大量的资金全面撒网式的投入到全国每一个市、县、乡镇公立医疗机构了,可以更为有效地配置有限的公共资源。在那些民营资本愿意进入的地区,例如大城市,政府就没有必要建立很多公立机构,把钱省下来,投入到边缘、贫困地区,民营资本不愿意去的地方。而现在是,某些部门一方面埋怨政府投入不够,只能把有限的资金投入到有限的城市,边缘、贫困地方没钱投入,另一方面大量的社会资本希望投入为政府省钱,相关政府部门又不让。
  3、政府可以担当客观公正的监管者角色,而不必像原来那样,整天为公子爷(直属机构)的不良表现而头痛,也不必为直属机构的违规表现而遮遮掩掩。为关闭公立机构建立制度模式。政府不必为事业单位的规模只能膨胀不能收缩而发愁。
  然而,在这个方案中,强调的公立医疗机构公益性与以往强调公立医院的非营利性有何区别呢?这二者实际没有任何区别,这都是卫生行政主管部门作为公立医院的爸爸给予它们儿子享有不同于其他医疗机构特惠待遇的一个借口。因为,只有给公立医院定性为公益性地位或者非营利性地位,公立医院就不用向国家缴纳任何税款,就可以名正言顺地向国家要补贴。在这个伪命题之下,公立医院仰赖医药不分、以药养医的体制,一方面不纳税、吃国家补贴,另一方面,它们还可以向患者卖高价药(表面上零差价或没有加成)、收高价费。这样的体制实际是一种祸国殃民的体制!国家有限的医疗卫生经费本应当补贴给老百姓作为公共卫生服务和医疗保险之用,而在这种伪命题下,却给了那些吃香的、喝辣的、本身已经肥得流油的公立医院,当然随着公立医院公益性的强化他们可能会被管的很死,院长们也不太好过了。反而观之,其他类型的医院由于不是公立的,不具有公益性,也是营利性的,因而,既不能免税,更得不到任何补贴,这类医院如何与公立医院竞争?在这样的体制下,中国的医疗服务体系实际就是一个没有竞争的(也无法竞争的)、相对垄断的医疗服务体系,新医改方案提出的所谓“积极促进非公医疗卫生机构发展”的提法,只不过是一个空洞的口号,非公立医疗机构永远也不可能获得发展。在这种行政垄断或政策垄断的医疗卫生体制下,不可能建立一个有序、合理、高效和竞争的医疗服务体系,这种医疗服务体系也不可能做到服务好、价格低,老百姓照样看不起病、吃不起药。
  要建立一个良好、有序的竞争医疗服务体系,最主要的是要真正开放医疗服务市场,彻底消除公立和非公立的藩篱,将公立医院和非公立医院都作为平等的地位对待,赋予它们独立的法人地位,让它们处于同一个竞争起跑线,在市场准入、政策环境和行业监管等方面一视同仁,这样才能使得各类医疗机构靠降低服务价格、提高服务质量获得生存和发展机会;有了竞争机制,不仅可以让所有的医疗机构在优胜劣汰的环境下获得发展,而且也可焕发公立医疗机构的青春;只有依靠公平的竞争机制,才可以将医疗机构的服务价格和药费降下来,才可以提高医疗服务质量,老百姓才能看得起病、看好病。
  政府某些主管部门不能靠高举一个所谓公益性大旗,借惠民之名,搞“行政权力部门化,部门权力利益化,部门利益法制化”,行圈国家钱之实,最终让国家投入了大量的医疗卫生经费,用于继续维系公立医院的特权体系,而这一体制在没有竞争压力的情形下,注定是一个效率低下、资源配置不合理、吃大锅饭的腐败体制。所以笔者认为:维护公立医院公益性,是一个忽悠老百姓、欺骗党中央的伪命题。笔者认为:部门利益必须抛弃,即便是医疗机构的主管部门也不能只想到“600万医务人员的意见和利益”,而应该以13亿人民的根本利益为出发点和归宿。这才是医改成功的先决条件。
    作者牛正乾,系中国医药企业管理协会副会长。本文发表于08年11月份新医改方案出台之前。一年半过去了,新医改陷入纠结,本文所提出的公立医院改革问题依然坚冰难破,新医改依然在原地打转。

安先生发表于:2020-3-29 23:13:41
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