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卫生部官员:新医改越来越离不开村医
新医改,村医

 

 

卫生部官员:新医改越来越离不开村医  

“我说的这些情况其实大家都知道,但一直解决不了。我们分析,根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。”

  文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

  王禄生正致力于一件事:为村医呐喊。

  他指着办公桌上的一叠信件说:“从这些村医的来信看,农村基层的卫生政策还存在一些问题。”

  这些问题让王禄生颇为警惕:“如果不重视村医的问题,导致村医队伍垮了,那么我们为之努力的新医改是要出问题的。”

  王禄生现任卫生部卫生发展研究中心副主任。曾在农村基层当过临床医生,后在省级卫生行政部门从事卫生管理的他,在1993年调入这家隶属卫生部的国家级研究机构后,一直致力于农村卫生的研究。他曾主持完成过卫生部及国家有关部委、国际组织等委托的多项政策研究课题。这些涉及农村卫生服务体系建设、农村医疗保障制度建设等的研究成果,已有多项转化为政府决策。

  目前,王禄生将研究方向聚焦于村级卫生组织:“新医改5项重点工作中有4项与村级卫生组织密切相关,但目前对村级卫生组织的政策安排还不到位,在一定程度上影响着村级卫生组织的发展,也影响着新医改的成效。”

  6月10日,王禄生接受《瞭望》新闻周刊专访时,用两个多小时的时间,畅谈了他对村级卫生组织的研究和思考。在他看来,“新医改进行到现在,我们对村医的政策已经不可回避,对村级卫生组织的问题也不可回避,他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策,以便可持续发展,改革同样需要他们,否则改革难以到底。”

  “村医的身份和他们从事的职业是矛盾的”

  《瞭望》:我们在采访中发现,乡村医生队伍后继乏人的矛盾已经凸显。你怎么看?

  王禄生:这种现象确实存在。我们曾做过调查,乡村医生50岁以上的占23%,40~49岁的占24%,两者相加为47%。这意味着,将近一半的乡村医生超过40岁。很可惜的是,20~29岁的乡村医生只有7%。这就说明乡村医生队伍的确有青黄不接的问题,队伍老化的情况是存在的。

  《瞭望》:乡村医生的队伍为什么会老化?

  王禄生:一方面是职业留恋,老乡医对工作有了感情,就干下来了;另一方面,年轻人接不上,不愿意干,他也只有继续干下去。

  《瞭望》:年轻人为什么不愿意当乡村医生?乡村医生的执业环境怎样?

  王禄生:应该说,乡村医生的执业环境不是很好。

  我们的调查显示,乡村医生的收入水平不高,平均每个月1000元左右。如果跟外出打工的农民比,他们的收入比技工,如电焊工等都要低,大致跟普工,比如砖瓦工等差不多。如果跟农村的类似行业相比,如小学教师,那就差远了,大概要差一倍。

  我说的这个收入,包括业务收入,也包括政府给的补助等。

  当然,村医的收入水平因人而异,一些小有名气的收入还不错,但这毕竟是少数。而且你要看到,外出打工的农民工,其收入都在涨。所以年轻人不愿意从事这个行业,我们也发现已经有村医不干了,到外面打工挣钱去了。

  再说社会保障,比如养老,村医基本77%都没有养老保险,今年可能好点,村医可以参加农民的养老保险了,但这个保障水平很低。

  可以说,乡村医生的福利待遇、养老保障等确实是很差劲,所以年轻的不愿意进来,年老的只好守着岗位。

  《瞭望》:那又是什么原因导致今日乡村医生执业环境这么“差劲”?

  王禄生:我说的这些情况其实大家都知道,但一直解决不了。我们分析,根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。

  我国的很多政策是按照行业、身份来制定的。从行业看,教育有教育的政策,卫生有卫生的政策,从身份看,工人和干部的政策也不一样。

  村医的根本问题就在于,他过去叫赤脚医生,现在叫乡村医生,但他的身份始终没有改变,仍然是农民。所以,凡是对农民有的政策他就可以享受,凡是对农民没有的政策他就不能享受。

  更具体地说,虽然他们做着医生的工作,但并不属于600万国家卫生技术人员,是另类,所以国家对卫生技术人员的一切政策到他们这里就打住了。

  比如,国家对医疗机构及其人员的一些政策,乡镇卫生院不用争、不用吵,自然就有份,但村卫生室及村医就没份。再如,如果是乡镇卫生院的医生,经过自己的努力,他们的职称可以往上升,但村医干一辈子还是村医,没有职称。

  换言之,村医的身份和他们从事的职业是矛盾的。

  《瞭望》:一般认为,乡村医生是半农半医的。

  王禄生:是的。乡村医生最早叫卫生员,在1965年至1980年叫赤脚医生,是很典型的半农半医身份。

  那个时候,他们一半时间都在务农,一半时间给农民看点小伤小病。这也没错,毕竟那个年代一穷二白,没有那么多医生,建国初期县上能有个县医院,能派得出医生就不错了,更别提村了,村里能有个人看病总比没有强,所以,当时的情况决定我们用了一些卫生员或半农半医的医生。

  现在的情况已经发生很大变化。我们曾做过调查,从乡村医生的工作时间来看,他们一年365天,从事医疗服务的时间是217天,搞预防保健是98天,务农的时间只有45天。这意味着,假设刨掉节假日,他们实际上就是全职乡村医生,不是半农半医。

  “新医改越来越离不开村医”

  《瞭望》:既然乡村医生如此被忽视,那他们还有没有存在的必要?

  王禄生:我认为我们离不开乡村医生。

  最新的调查是,2008年年底全国共有61.31万所村卫生室,其在行政村的覆盖率已达到89.4%。

  如果考虑到相当一部分行政村在乡镇卫生院的所在地,按照卫生部要求,乡镇卫生院的所在地不设村卫生室,那么,村卫生室的覆盖率还是可以的。

  再从村卫生室的服务半径看,东部、中部地区平均2.5公里左右,这基本能够实现世界卫生组织对卫生可及性(出门步行半小时能找到卫生机构)的要求,但西部地区平均是5公里以上。

  如果拿掉村卫生室,让农民都到乡镇卫生院去看病,那么,乡镇卫生院的服务半径平均在十几甚至几十公里,西部更大,这就不可能实现对可及性的要求。

  再从服务人口看,平均每个村卫生室服务约2000人,每个村医服务约1000人。研究显示,如果小于这个数,服务利用不足,高于这个数,则服务不过来。

  所以,村卫生室不可取消。既然村级卫生组织在,那这个庙里就该有和尚,这个和尚就是村医。我们离不开村医,以后的发展还要靠村医。

  《瞭望》:你说离不开村医,能否谈谈新医改两年来,村医对农民健康的作用?

  王禄生:很多人,包括一些领导同志都认识到,新医改越来越离不开村医。

  我们可以算一下,新医改的5项重点改革,除公立医院改革跟村医关系不大之外,其他4项都跟村医密切相关。

  基本药物制度没有村医参与行吗?光在乡镇卫生院实行药品零差率,不在村卫生室实行药品零差率,是一个完全的药品零差率吗?

  从公共卫生均等化来说,根据我们的统计,几乎这里面的活儿,一半都要村医去做。以慢性病管理为例,乡镇卫生院的服务人口平均在2万多人,如果没有村医,乡镇卫生院能完成定期测血压、测血糖等各项工作吗?

  还有基层卫生服务体系建设,乡和村是典型的基层,村卫生室如果垮了,网底就垮了,基层能强吗?

  至于新农合的保障制度,村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是,农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%,而且这个数据还在上升。

  显然,新医改也好,农民的健康需求也好,都离不开村医这支队伍。如果这个队伍搞不好,让它垮了,那么新医改的很多任务可能就执行不下去了。

  但遗憾的是,目前出台的新医改政策,关于村医的活儿有,但有关村医的政策则没有多少。

  我了解到的情况,不是卫生部等部门忘了村医,而是不知道怎么写、怎么说村医的政策。因为村医的身份是农民,所以即使大胆地提出一些政策,只要一说到村医的农民身份就没法与有关部门对话了。

  但这个问题回避不了。比如新医改要求在乡镇卫生院实行药品零差率,对村卫生室是否实行则模棱两可。但如果只在乡镇卫生院实行药品零差率,那么在这样两个体制下,不要说选择在村卫生室首诊的近60%的农民都到乡镇卫生院去看病,即使只有一半跑到乡镇卫生院,乡镇卫生院受得了吗?

  因此,一些地方已经接受了这个事实。比如北京,给村医每个月补助800元钱,这里面就包含着对其实行药品零差率的补偿,不让村医的收入下降。

  有的地方愣让村医实行药品零差率却不给补助,只靠公共卫生服务的钱给村医少量补助,导致村医收入明显下降,结果一些村医就不干了,出去打工了。好在地方政府一看村医队伍要散了,赶紧把钱补上。这个钱要是不补,村医队伍就要垮,那就要出问题。

  终结“让农民给农民看病”

  《瞭望》:你认为村医队伍的问题该如何解决?

  王禄生:我在卫生部委托的一个课题报告中明确提出,要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下,彻底解决村医的身份问题。

  所谓老退,就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事,但换个角度,位置总被占着,年轻人进不来,也是问题,所以到年龄就要退休。当然,退要有个人性化的妥善政策,根据各地情况,可以实行老人老办法,新人新办法,对老人可以给退休金,也可以一次性给一笔钱,总之不要一脚踢出去,那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险,在建立制度的基础上,逐年慢慢往下退。

  所谓优晋,就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如,假设村医能考上执业助理医师执照,那就给他一定的激励政策,入编转公也好,补助提高也好,总之让他有个奔头。当然,执业助理医师的考试内容要变,过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生,这不公平,应该是用考全科医生的题去考他,但水准不能降,否则进来的是没水平的人。

  所谓劣汰,针对的是那些文化水平低又不好学,工作表现也不行的人,这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰,淘汰机制一定要有,这种退出机制有利于反激励村医好学上进,努力工作,但一定要给他们一定的时间,要控制在最小范围。

  所谓严进,就是提高准入门槛,保证今后进入的人具有一定的专业学历,具备考执业助理医师的资格,经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。

  头6个字是对现有队伍的改造,后2个字是针对后来进入的人士。我们希望通过这8个字的政策,用10年的工夫,最终让村医队伍实现两个转变,一是转身份,二是入编转公,彻底换血,实现更新换代。

  《瞭望》:这个事情不是很迫切吗?为什么强调用10年的时间慢慢去转?

  王禄生:的确,我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”,这当然是个好事,但也暴露出一些问题,就是有些教师的水平实在太低,他们往上晋升非常困难,但既然已经转了“公”,那国家就得养着了。我们的思路是要通过转换实现村医的升级换代,不是简单地换个名字和简单地转“公”。

  《瞭望》:有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担?

  王禄生:当年百万民办教师一夜之间也就转了。

  我们算过账,90万村医不是一年转,而是分10年来转,每年转9万,再分摊到全国2000多个县,大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。

  当然,这个数是累计的,可能第一年是30多万元,第二年就要60多万元,就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行,西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策,10年逐步实现。

  还要看到,我们国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们回过头看,在“非典”流行的2003年,全国财政收入才第一次突破2万亿元,2010年已经是8万多亿元。

  我老想不通,我们国家已经发展到这个时候了,我们怎么还是维系农民给农民看病?我想问,农民给农民看病的现状准备延续到什么时候?

  我认为,这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生都是正经八百的卫生技术人员或执业医生?为什么农村就是农民给农民看病?这难道不是一种歧视政策,是对农民的不负责任吗?

  要知道,让农民给农民看病,如果说过去还可以理解,那么现在就说不过去了。我认为,这不是财力的问题,是认识问题,干不干的问题。

  《瞭望》:有人认为,民办教师是纯公益性的,但乡村医生要卖药挣钱,他们不是完全公益性的。

  王禄生:那究竟是让村医纯公益性还是不让?的确,乡村医生有医疗、药品的收入,这是在政府不给任何补助的情况下,村医要生存、村级卫生组织要存在,那他就要从医疗、药品,其实主要是从药品上获得收入,如果政府对村医像对教师一样发工资,村医完全可以药品零差率,这也就是改革的目标。

  政府给村医的补助一直很少,这两年情况有所好转,但各地的补助标准也是高低不一,有的只有100多元钱,有的是800多元钱。

  实际村医的工作是公益性的,只是因为政府没给相应补助,他不得不靠药品收入维持生计。

  我们以前总说“重医轻防”,其实这是以药养医的政策补偿机制决定的。试想,没有政府补偿,不重医行吗?重防哪有钱?

  现在就拿公共卫生服务均等化来看,村医以前做公共卫生是不给钱的,现在按每人15块钱给,那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好,既有钱又有事,而且事非常具体,做什么事、做到什么程度都很明确,而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是,以前乡镇卫生院只有一两个人搞预防保健,现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年政府在这一块加了钱也加了活儿,形势很好。

  而且,新医改以来,为了体现公益性,实行了药品零差率。目前在很多地方,村医的收入主要靠三块:一是提供公共卫生服务,从15元钱中分得几元钱,二是医疗收入,从一般诊疗费中分得几元钱,三是政府的一定补助。

  我还想说,即便是在新医改以前,也不能说村医是营利性的。在政府保工资的情况下,农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗?这并不能说学校是营利性的吧?

  村卫生室可不可以走市场

  《瞭望》:你认为村卫生室应该如何定性、定位?

  王禄生:现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的,还是私人诊所,并不明确。

  乡镇卫生院的公益属性是早已明确的。村卫生室也应该走这条路,应该规定每个行政村由政府或村集体办一个公益性的村卫生室,承担基本公共卫生和基本医疗服务。其他称私人诊所。

  现在的情况是,村卫生室名义上是集体办的,实际上有些是个体办的——房子是自己家的,设备是自己买的,集体、政府都没给钱。这种情况下,你让人做公共卫生服务,你怎么说?

  当然,现在做公共卫生服务还给点钱,过去都是白做,都是强行让做,不做就别当村医了。

  我想,将来还是应该明确村级卫生组织的公益属性,由政府来举办。

  至于定位,村卫生室目前非常尴尬,没有法人,有的是村委会主任任法人,那么一旦出了事故,村委会主任就是冤大头。

  我们认为,应该在一体化管理的框架下,将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构,由乡镇卫生院作为它的法人。

  只要这个体制能够转变,刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如,一旦村医考上执业助理医师执照,那就自然成为国家卫生技术人员,也就进入了乡镇卫生院卫生技术人员的列编,政府的预算自然不仅仅是乡镇卫生院本部,也应包括乡镇卫生院的派出机构,包括村医,这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做,如苏州市、重庆市的有些区等。

  《瞭望》:有人有不同意见,村卫生室为什么非要政府去办?为什么不能走市场,让私人去办?

  王禄生:能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市,你可以办医院、诊所,可以走市场。但市场在有些地方是失灵的,比如市场在村和乡就是失灵的,尤其越是边远地区、越是人口少的地方,越是没人办私人诊所。

  原因很简单,市场以利益为先导,有利益才有市场。我们不排除市场,不排除社会资本,但村卫生室还是应该政府去办,因为村卫生室承担着大量的基本公共卫生服务和基本医疗服务,是最基层的服务组织。

  我认为,对文化事业,文化产业的划分非常好,文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站;还有九年义务教育要政府办,界定在中小学。

  卫生的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。

  《瞭望》:在你看来,改变农村卫生状况的关键因素有哪些?

  王禄生:首先是政府投入。只要政府投入到位,我相信形势会很快转变。

  其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善,目前关键是卫生队伍建设。

  第三是要建立一套好的机制,包括补偿、运行、监管等,让农村卫生组织可持续运行。

  我想,新医改进行到现在,我们对村医的政策已经不可回避,对村级卫生组织的问题也不可回避,他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策,以便可持续发展,改革同样需要他们,否则改革难以到底。

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